Nom & Prénom : ………………………………………………………………………………………………………..            
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Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………     C.P.    …………………………………    
 
Ville: ………………………………..…………
 
Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………
 
Inscription pour l’une ou plusieurs dates suivantes :
 
         18 juin         19 juin
 
20 euros d’arrhes à régler à la préinscription : •  Date :
 
 Prix : 55 euros la journée
 
Règlement :
         C.B.       Espèce          chèques
       
 J’ai pris connaissance du règlement en acceptant les modalités d’inscription et déclare sur l’honneur n’avoir aucune contre indication à la pratique de l’activité choisie.
 
Date et signature